Einleitung
Affenpocken sind eine virale Zoonose (d.h. ein Virus, das von Tieren auf den Menschen übertragen wird) mit Symptomen, die denen ähneln, die früher bei Pockenpatienten beobachtet wurden, obwohl sie klinisch weniger schwerwiegend sind. Mit der Ausrottung der Pocken im Jahr 1980 und der anschließenden Einstellung der Pockenimpfung haben sich die Affenpocken zum wichtigsten Orthopoxvirus für die öffentliche Gesundheit entwickelt. Affenpocken treten vor allem in Zentral- und Westafrika auf, häufig in der Nähe tropischer Regenwälder, und werden zunehmend auch in städtischen Gebieten nachgewiesen. Zu den tierischen Wirten gehören eine Reihe von Nagetieren und nichtmenschlichen Primaten.
Der Erreger
Das Affenpockenvirus ist ein umhülltes Doppelstrang-DNA-Virus, das zur Gattung der Orthopoxviren aus der Familie der Poxviridae gehört. Es gibt zwei verschiedene genetische Kladen des Affenpockenvirus – die zentralafrikanische (Kongobecken) und die westafrikanische Klade. Die Klade des Kongobeckens hat in der Vergangenheit schwerere Krankheiten verursacht und galt als besser übertragbar. Die geografische Trennung zwischen den beiden Kladen fand bisher in Kamerun statt – dem einzigen Land, in dem beide Viruskladen gefunden wurden.
Natürlicher Wirt des Affenpockenvirus
Verschiedene Tierarten wurden als für das Affenpockenvirus empfänglich identifiziert. Dazu gehören Seileichhörnchen, Baumhörnchen, gambische Beutelratten, Siebenschläfer, nichtmenschliche Primaten und andere Arten. Über den natürlichen Verlauf des Affenpockenvirus besteht nach wie vor Ungewissheit, und es sind weitere Studien erforderlich, um das/die genaue(n) Reservoir(e) zu ermitteln und festzustellen, wie die Viruszirkulation in der Natur aufrechterhalten wird.
Ausbrüche
Affenpocken beim Menschen wurden erstmals 1970 in der Demokratischen Republik Kongo bei einem 9-jährigen Jungen in einer Region festgestellt, in der die Pocken 1968 ausgerottet worden waren. Seitdem wurden die meisten Fälle aus den ländlichen Regenwaldregionen des Kongobeckens gemeldet, vor allem aus der Demokratischen Republik Kongo, aber auch aus ganz Zentral- und Westafrika wurden zunehmend Fälle beim Menschen gemeldet.
Seit 1970 wurden in 11 afrikanischen Ländern – Benin, Kamerun, der Zentralafrikanischen Republik, der Demokratischen Republik Kongo, Gabun, der Elfenbeinküste, Liberia, Nigeria, der Republik Kongo, Sierra Leone und Südsudan – Fälle von Affenpocken beim Menschen gemeldet. Die tatsächliche Belastung durch Affenpocken ist nicht bekannt. So wurde beispielsweise 1996-97 ein Ausbruch in der Demokratischen Republik Kongo gemeldet, bei dem die Sterblichkeitsrate niedriger und die Ansteckungsrate höher als gewöhnlich war. Es wurde ein gleichzeitiger Ausbruch von Windpocken (verursacht durch das Varizellen-Virus, das kein Orthopoxvirus ist) und Affenpocken festgestellt, was die tatsächlichen oder scheinbaren Veränderungen in der Übertragungsdynamik in diesem Fall erklären könnte. Seit 2017 hat Nigeria einen großen Ausbruch erlebt, mit über 500 Verdachtsfällen und über 200 bestätigten Fällen und einer Sterblichkeitsrate von etwa 3 %. Bis heute werden immer wieder Fälle gemeldet.
Affenpocken sind eine Krankheit von globaler Bedeutung für die öffentliche Gesundheit, da sie nicht nur Länder in West- und Zentralafrika, sondern auch den Rest der Welt betrifft. Der erste Ausbruch der Affenpocken außerhalb Afrikas fand 2003 in den Vereinigten Staaten von Amerika statt und wurde mit dem Kontakt zu infizierten Präriehunden in Verbindung gebracht. Diese Haustiere waren zusammen mit gambischen Beutelratten und Siebenschläfern gehalten worden, die aus Ghana in das Land eingeführt worden waren. Dieser Ausbruch führte zu über 70 Fällen von Affenpocken in den USA. Affenpocken wurden auch bei Reisenden aus Nigeria nach Israel im September 2018, in das Vereinigte Königreich im September 2018, Dezember 2019, Mai 2021 und Mai 2022, nach Singapur im Mai 2019 und in die Vereinigten Staaten von Amerika im Juli und November 2021 gemeldet. Im Mai 2022 wurden mehrere Fälle von Affenpocken in mehreren nicht endemischen Ländern festgestellt. Derzeit werden Studien durchgeführt, um die Epidemiologie, die Infektionsquellen und die Übertragungsmuster besser zu verstehen. Neueste Informationen der WHO zum Ausbruch finden Sie hier (Beträge in englischer Sprache).
Übertragung
Die Übertragung von Tier zu Mensch (zoonotisch) kann durch direkten Kontakt mit Blut, Körperflüssigkeiten oder Haut- oder Schleimhautläsionen infizierter Tiere erfolgen. In Afrika wurden Nachweise für eine Infektion mit dem Affenpockenvirus bei vielen Tieren gefunden, u. a. bei Seileichhörnchen, Baumhörnchen, gambischen Wanderratten, Siebenschläfern und verschiedenen Affenarten. Das natürliche Reservoir des Affenpockenvirus ist noch nicht identifiziert worden, aber Nagetiere sind am wahrscheinlichsten. Ein möglicher Risikofaktor ist der Verzehr von unzureichend gegartem Fleisch und anderen tierischen Erzeugnissen infizierter Tiere. Menschen, die in oder in der Nähe von bewaldeten Gebieten leben, können indirekt oder in geringem Maße infizierten Tieren ausgesetzt sein.
Die Übertragung von Mensch zu Mensch kann durch engen Kontakt mit Atemwegssekreten, Hautläsionen einer infizierten Person oder kürzlich kontaminierten Gegenständen erfolgen. Die Übertragung durch Tröpfcheninfektion erfordert in der Regel einen längeren direkten Kontakt, wodurch Angehörige des Gesundheitswesens, Haushaltsmitglieder und andere enge Kontaktpersonen aktiver Fälle einem größeren Risiko ausgesetzt sind. Die längste dokumentierte Übertragungskette in einer Gemeinde ist jedoch in den letzten Jahren von sechs auf neun aufeinander folgende Infektionen von Mensch zu Mensch angestiegen. Dies könnte auf die abnehmende Immunität in allen Gemeinden infolge der Einstellung der Pockenimpfung zurückzuführen sein. Die Übertragung kann auch über die Plazenta von der Mutter auf den Fötus (was zu kongenitalen Pocken führen kann) oder bei engem Kontakt während und nach der Geburt erfolgen. Während enger körperlicher Kontakt ein bekannter Risikofaktor für die Übertragung ist, ist derzeit unklar, ob die Affenpocken speziell über sexuelle Übertragungswege übertragen werden können. Es sind Studien erforderlich, um dieses Risiko besser zu verstehen.
Anzeichen und Symptome
Die Inkubationszeit (Zeitraum von der Ansteckung bis zum Auftreten der ersten Symptome) der Affenpocken beträgt in der Regel 6 bis 13 Tage, kann aber auch 5 bis 21 Tage betragen.
Die Infektion lässt sich in zwei Phasen unterteilen:
die Invasionsphase (dauert zwischen 0 und 5 Tagen), die durch Fieber, starke Kopfschmerzen, Lymphadenopathie (Schwellung der Lymphknoten), Rückenschmerzen, Myalgie (Muskelschmerzen) und starke Asthenie (Energielosigkeit) gekennzeichnet ist. Die Lymphadenopathie ist ein charakteristisches Merkmal der Affenpocken im Vergleich zu anderen Krankheiten, die zunächst ähnlich aussehen (Windpocken, Masern, Pocken)
Der Hautausschlag beginnt in der Regel innerhalb von 1-3 Tagen nach Auftreten des Fiebers. Der Ausschlag zeigt sich eher im Gesicht und an den Extremitäten als am Rumpf. Er betrifft das Gesicht (in 95 % der Fälle), die Handflächen und Fußsohlen (in 75 % der Fälle). Ebenfalls betroffen sind die Mundschleimhäute (in 70 % der Fälle), die Genitalien (30 %), die Bindehäute (20 %) und die Hornhaut. Der Ausschlag entwickelt sich nacheinander von Makeln (Läsionen mit flacher Basis) über Papeln (leicht erhabene, feste Läsionen), Bläschen (mit klarer Flüssigkeit gefüllte Läsionen) und Pusteln (mit gelblicher Flüssigkeit gefüllte Läsionen) bis hin zu Krusten, die eintrocknen und abfallen. Die Anzahl der Läsionen schwankt zwischen einigen wenigen und mehreren Tausend. In schweren Fällen können die Läsionen zusammenwachsen, bis große Teile der Haut abfallen.
Affenpocken sind in der Regel eine selbstbegrenzende Krankheit, deren Symptome 2 bis 4 Wochen andauern. Schwere Fälle treten häufiger bei Kindern auf und hängen mit dem Ausmaß der Virusexposition, dem Gesundheitszustand des Patienten und der Art der Komplikationen zusammen. Eine zugrundeliegende Immunschwäche kann zu einem schlechteren Ausgang der Krankheit führen. Obwohl die Pockenimpfung in der Vergangenheit schützend wirkte, sind heute Personen, die jünger als 40 bis 50 Jahre sind (je nach Land), möglicherweise anfälliger für Affenpocken, da die Pockenimpfkampagnen nach der Ausrottung der Krankheit weltweit eingestellt wurden. Zu den Komplikationen der Affenpocken können Sekundärinfektionen, Bronchopneumonie, Sepsis, Enzephalitis und eine Infektion der Hornhaut mit nachfolgendem Sehverlust gehören. Inwieweit eine asymptomatische Infektion auftreten kann, ist nicht bekannt.
Die Sterblichkeitsrate bei Affenpocken lag in der Vergangenheit in der Allgemeinbevölkerung zwischen 0 und 11 % und war bei Kleinkindern höher. In jüngster Zeit liegt die Sterblichkeitsrate bei etwa 3-6 %.
Diagnose
Die klinische Differentialdiagnose, die in Betracht gezogen werden muss, umfasst andere Erkrankungen mit Hautausschlag wie Windpocken, Masern, bakterielle Hautinfektionen, Krätze, Syphilis und medikamentenassoziierte Allergien. Eine Lymphadenopathie im Prodromalstadium der Erkrankung kann ein klinisches Merkmal sein, um Affenpocken von Windpocken oder Pocken zu unterscheiden.
Besteht der Verdacht auf Affenpocken, sollte das Gesundheitspersonal eine geeignete Probe entnehmen und diese sicher zu einem Labor mit entsprechenden Kapazitäten transportieren lassen. Die Bestätigung von Affenpocken hängt von der Art und Qualität der Probe und der Art des Labortests ab. Daher sollten die Proben entsprechend den nationalen und internationalen Anforderungen verpackt und versandt werden. Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) ist aufgrund ihrer Genauigkeit und Empfindlichkeit der bevorzugte Labortest. Die optimalen Proben für die Diagnose von Affenpocken stammen von Hautläsionen – dem Dach oder der Flüssigkeit von Bläschen und Pusteln sowie von trockenen Krusten. Wenn möglich, ist eine Biopsie eine Option. Die Läsionsproben müssen in einem trockenen, sterilen Röhrchen (kein Virustransportmedium) aufbewahrt und kühl gehalten werden. PCR-Bluttests sind aufgrund der kurzen Dauer der Virämie im Verhältnis zum Zeitpunkt der Probenentnahme nach Beginn der Symptome in der Regel nicht aussagekräftig und sollten nicht routinemäßig bei Patienten durchgeführt werden.
Da Orthopoxviren serologisch kreuzreaktiv sind, bieten Antigen- und Antikörpernachweisverfahren keine affenpockenspezifische Bestätigung. Serologie und Antigennachweisverfahren werden daher nicht für die Diagnose oder Falluntersuchung empfohlen, wenn die Ressourcen begrenzt sind. Darüber hinaus kann eine kürzlich erfolgte oder weit zurückliegende Impfung mit einem Impfstoff auf Vacciniabasis (z. B. bei Personen, die vor der Ausrottung der Pocken geimpft wurden, oder bei Personen, die aufgrund eines höheren Risikos erst kürzlich geimpft wurden, wie z. B. Orthopoxvirus-Laborpersonal) zu falsch positiven Ergebnissen führen.
Für die Interpretation der Testergebnisse ist es von entscheidender Bedeutung, dass den Proben Patienteninformationen beigefügt werden, darunter: a) Datum des Fieberausbruchs, b) Datum des Ausbruchs, c) Datum der Probenentnahme, d) aktueller Status der Person (Stadium des Ausbruchs) und e) Alter.
Therapeutische Maßnahmen
Die klinische Behandlung von Affenpocken sollte umfassend optimiert werden, um die Symptome zu lindern, Komplikationen zu beherrschen und Langzeitfolgen zu verhindern. Den Patienten sollte Flüssigkeit und Nahrung angeboten werden, um einen angemessenen Ernährungszustand aufrechtzuerhalten. Bakterielle Sekundärinfektionen sollten je nach Bedarf behandelt werden. Ein antiviraler Wirkstoff namens Tecovirimat, der für Pocken entwickelt wurde, wurde von der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) im Jahr 2022 auf der Grundlage von Daten aus Tier- und Humanstudien für Affenpocken zugelassen. Es ist noch nicht allgemein verfügbar.
Wenn Tecovirimat für die Patientenversorgung eingesetzt wird, sollte es idealerweise in einem klinischen Forschungskontext mit prospektiver Datenerhebung überwacht werden.
Impfung
Mehrere Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass die Pockenimpfung zu etwa 85 % wirksam ist, um Affenpocken zu verhindern. Daher kann eine frühere Pockenimpfung zu einer milderen Erkrankung führen. Der Nachweis einer früheren Pockenimpfung ist in der Regel durch eine Narbe am Oberarm zu erbringen. Gegenwärtig sind die ursprünglichen Pockenimpfstoffe (der ersten Generation) für die Allgemeinheit nicht mehr erhältlich. Einige Labormitarbeiter oder Angestellte des Gesundheitswesens haben möglicherweise einen neueren Pockenimpfstoff erhalten, der sie im Falle einer Exposition gegenüber Orthopoxviren am Arbeitsplatz schützt. Ein noch neuerer Impfstoff auf der Grundlage eines modifizierten abgeschwächten Vaccinia-Virus (Ankara-Stamm) wurde 2019 zur Vorbeugung von Affenpocken zugelassen. Dabei handelt es sich um einen Impfstoff mit zwei Dosen, der nur begrenzt verfügbar ist. Pocken- und Affenpockenimpfstoffe werden in Formulierungen auf der Basis des Vaccinia-Virus entwickelt, da sie einen Kreuzschutz für die Immunantwort auf Orthopoxviren bieten.
Prävention
Die wichtigste Strategie zur Vorbeugung der Affenpocken ist die Sensibilisierung für die Risikofaktoren und die Aufklärung der Menschen über die Maßnahmen, die sie ergreifen können, um die Exposition gegenüber dem Virus zu verringern. Derzeit laufen wissenschaftliche Studien, um die Durchführbarkeit und Angemessenheit der Impfung zur Vorbeugung und Bekämpfung der Affenpocken zu bewerten. Einige Länder haben Maßnahmen ergriffen oder entwickeln solche, um gefährdeten Personen, wie z. B. Labormitarbeitern, Krisenreaktionsteams und Gesundheitsfachkräften, Impfstoff anzubieten.
Verringerung des Risikos einer Übertragung von Mensch zu Mensch
Die Überwachung und schnelle Identifizierung neuer Fälle ist für die Eindämmung von Ausbrüchen entscheidend. Bei Ausbrüchen der Affenpocken beim Menschen ist der enge Kontakt mit infizierten Personen der wichtigste Risikofaktor für eine Infektion mit dem Affenpockenvirus. Für medizinisches Personal und Haushaltsmitglieder besteht ein höheres Infektionsrisiko. Mitarbeiter des Gesundheitswesens, die Patienten mit vermuteter oder bestätigter Affenpockeninfektion betreuen oder mit Proben von ihnen umgehen, sollten die üblichen Vorkehrungen zur Infektionskontrolle treffen. Wenn möglich, sollten Personen, die zuvor gegen Pocken geimpft wurden, für die Betreuung des Patienten ausgewählt werden.
Proben von Menschen und Tieren mit Verdacht auf eine Pockeninfektion sollten von geschultem Personal in entsprechend ausgestatteten Labors bearbeitet werden. Die Patientenproben müssen sicher für den Transport mit einer Dreifachverpackung gemäß den WHO-Leitlinien für den Transport von infektiösen Substanzen vorbereitet werden.
Die im Mai 2022 festgestellte Häufung von Affenpockenfällen in mehreren nicht endemischen Ländern ohne direkten Reisekontakt zu einem endemischen Gebiet ist atypisch. Weitere Untersuchungen sind im Gange, um die wahrscheinliche Infektionsquelle zu ermitteln und die weitere Ausbreitung zu begrenzen. Da die Quelle dieses Ausbruchs noch untersucht wird, ist es wichtig, alle möglichen Übertragungswege zu untersuchen, um die öffentliche Gesundheit zu schützen. Weitere Informationen zu diesem Ausbruch finden Sie hier (Beitrag in englischer Sprache).
Verringerung des Risikos einer zoonotischen Übertragung
Im Laufe der Zeit haben sich die meisten Infektionen beim Menschen durch eine primäre Übertragung von Tier zu Mensch entwickelt. Ungeschützter Kontakt mit Wildtieren, insbesondere mit kranken oder toten Tieren, sowie mit deren Fleisch, Blut und anderen Teilen muss vermieden werden. Außerdem müssen alle Lebensmittel, die Tierfleisch oder -teile enthalten, vor dem Verzehr gründlich gekocht werden.
Vorbeugung gegen Affenpocken durch Beschränkungen des Tierhandels
Einige Länder haben Vorschriften erlassen, die die Einfuhr von Nagetieren und nichtmenschlichen Primaten einschränken. In Gefangenschaft gehaltene Tiere, die möglicherweise mit Affenpocken infiziert sind, sollten von anderen Tieren isoliert und sofort unter Quarantäne gestellt werden. Alle Tiere, die möglicherweise mit einem infizierten Tier in Kontakt gekommen sind, sollten unter Quarantäne gestellt, mit den üblichen Vorsichtsmaßnahmen behandelt und 30 Tage lang auf Affenpockensymptome beobachtet werden.
Der Zusammenhang zwischen Affenpocken und Pocken
Das klinische Erscheinungsbild der Affenpocken ähnelt dem der Pocken, einer verwandten Orthopoxvirus-Infektion, die inzwischen ausgerottet ist. Die Pocken waren leichter übertragbar und verliefen häufiger tödlich, etwa 30 % der Patienten starben. Der letzte Fall von natürlich erworbenen Pocken trat 1977 auf, und 1980 wurden die Pocken nach einer globalen Impf- und Eindämmungskampagne weltweit für ausgerottet erklärt. Es ist 40 oder mehr Jahre her, dass alle Länder die routinemäßige Pockenimpfung mit Impfstoffen auf Vakzinia-Basis eingestellt haben. Da die Impfung in West- und Zentralafrika auch vor den Affenpocken schützte, sind nun auch ungeimpfte Bevölkerungsgruppen anfälliger für eine Infektion mit dem Affenpockenvirus.
Obwohl die Pocken in der Natur nicht mehr vorkommen, bleibt der globale Gesundheitssektor wachsam für den Fall, dass sie durch natürliche Mechanismen, Laborunfälle oder absichtliche Freisetzung wieder auftauchen könnten. Um für den Fall eines erneuten Auftretens der Pocken weltweit gewappnet zu sein, werden derzeit neuere Impfstoffe, Diagnostika und antivirale Mittel entwickelt. Diese könnten sich nun auch für die Prävention und Bekämpfung der Affenpocken als nützlich erweisen.
Quelle: Fact Sheet – Monkeypox. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/monkeypox (retrieved on 24.5.2022); World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. “This translation was not created by the World Health Organization (WHO). WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. The original English edition shall be the binding and authentic edition”.